Veselīgs dzīvesveids
Profilakse
Uzturs
Pašsajūta
Ķermeņa kopšana
Seksuālā veselība
Fiziskā aktivitāte
Kaitīgie ieradumi
Vide un ekoloģija
Jaunumi medicīnā
Tehnoloģijas
Medikamenti
Aktualitātes
Dzīvesstāsti
Aptiekas
Iestādes
Personības
Apdrošināšana
Lasīt rakstus
Pirmā palīdzība
Lasīt rakstus
Pacientu tiesības
Lasīt rakstus
Pasākumi
Lasīt rakstus
Slimības un stāvokļi
Mutes dobums
Āda
Kauli un locītavas
Muskuļi
Nervu sistēma (un smadzenes)
Maņu orgāni
Endokrīnā sistēma
Sirds-asinsvadu sistēma
Elpošanas orgānu sistēma
Gremošanas sistēma
Urīnorgānu sistēma
Dzimumorgānu sistēma
Infekcijas slimības
Iedzimtība
Imunitāte
Dzīves gājums
Diabēta pacienta rokasgrāmata
Kas ir cukura diabēts?
Cukura diabēta ārstēšana
Hipoglikēmija. Smaga cukura diabēta dekompensācija
Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas
Akūtas infekciju slimības un citas slimības diabēta pacientiem
Psiholoģiskās problēmas diabēta pacientiem
Diabēta pacients ģimenē un sabiedrībā
Vitamīnu dārzs
Multivitamīni un minerālvielas
Acīm
Cilvēkiem ar diabētu
Matiem, nagiem, ādai
Imunitātei
Sirds un asinsvadu sistēmai
Locītavām un kauliem
Kauliem un zobiem
Nervu sistēmai
Antioksidanti
Grūtniecēm
Bērniem
Doctus diskusijas
   
Ieiet sistēmā
         
Sākums Raksti Medicīnas speciālistiem Kalendāri Medicīnas katalogi Jautājums aptiekāram Doctus Forums Kontakti
 
Doctus
Marts, 2005
Botulīna toksīns: vēsture, darbības mehānisms un lietošana, ārstējot pacientus ar spasticitāti
Pēdējo desmit gadu laikā mediķiem ir nācies mainīt savas domas par botulīna toksīnu. Zinātniski pētījumi pārvērtuši šo bīstamo indi par modernām zālēm, vēl vairāk – ir radusies iespēja palīdzēt daudziem pacientiem, kuru slimība iepriekš tika uzskatīta par grūti ārstējamu. Oftalmoloģija, neiroloģija, ortopēdija, rehabilitoloģija, estētiskā medicīna, uroloģija, gastroenteroloģija ir tikai daļa no nozarēm, kurās botulīna toksīna lietošana vairs nav pārsteidzošs jaunums. Visās lielajās datu bāzēs atrodami pārliecinoši pierādījumi par preparāta noderīgumu distoniju un spasticitātes gadījumos. Arvien vairāk lasāmi ziņojumi par preparāta lietošanu arī siekalošanās, hiperhidrozes, muguras sāpju, hronisku tensijas tipa galvas sāpju un migrēnas gadījumos.
Ziņas par botulīna toksīnu
Botulīna neirotoksīns ir visspēcīgākā zināmā inde pasaulē. Kopš astoņpadsmitā gadsimta beigām pazīstama smagā, nereti fatālā slimība botulisms, tomēr tās bakteriālā etioloģija un gaita kļuva zināma tikai 1897.gadā, kad van Ermengens izpētīja un aprakstīja slimības uzliesmojumu Ellezellē, Beļģijā [1]. 1910. gadā J.Leuhs (Leuch) ziņoja par vēl vienu toksīna serotipu [2], šodien pazīstami jau septiņi serotipi: A, B, C, D, E, F un G.
Slimības uzliesmojumi vai epidēmijas parasti bijušas saistītas ar inficētas pārtikas uzņemšanu, bet 1973.gadā tika aprakstīta Clostridium botulinum augšana brūcēs [3]. Drīz vien, 1976.gadā, pirmo reizi parādījās raksti par botulismu kā zīdaiņu pēkšņas nāves cēloni [4;5].
Divdesmitā gadsimta divdesmitajos gados H.Zommers (Herman Sommer) Kalifornijas universitātē pirmo reizi mēģināja attīrīt botulīna A neirotoksīnu, tam sekoja virkne citu pētījumu arī par serotipiem B, C, D un E, īpaši Otrā Pasaules kara laikā. 1946.gadā K.Lammanna pirmo reizi kristalizēja toksīnu A, un mazliet vēlāk demonstrēja, ka tas sastāv no toksiskām daļām un olbaltumvielām.
Vēl jāpiemin profesors E.Šancs (Edward Schantz), kurš radīja attīrītu toksīnu, kas savukārt veicināja tā darbības izpēti daudzās pasaules zinātniskajās laboratorijās, un fiziologs V.Bruks (Vernon Brooks), kurš 1950.gadā norādīja, ka botulīna toksīnu A varētu lietot muskuļu hiperaktivitātes reducēšanai [6;7].
Par spēcīgā neirotoksīna klīniskās lietošanas aizsācēju uzskatāms Alans Skots (Alan Scott) no Kalifornijas, kurš 1970.-1971.gadā izmēģināja to strabisma un blefarospazma ārstēšanā. Līdz 1973.gadam A.Skots veica virkni eksperimentu ar dzīvniekiem, bet 1977.gadā injicēja pirmajam pacientam ar strabismu. Jau 1980.gadā tika publicēti pirmā klīniskā pētījuma rezultāti [8].
Sekoja ilga cīņa par preparāta atzīšanu lietošanai cilvēkiem, tā vainagojās panākumiem 1989.gadā, kad toksīnu apstiprināja Pārtikas un zāļu uzraudzības aģentūra (FDA). Kopš tā brīža toksīna lietošana sāka strauji izplatīties.
Botulīna toksīns ir spēcīgs, baktērijas Clostridium botulinum ražots toksīns, tā septiņu serotipu imunoloģiskās īpašības atšķiras. Pasaulē pirmais ražotais un izplatītais botulīna toksīns ir serotips A. Pavisam nesen tirgū parādījies arī botulīna toksīns B. Rūpnieciski citu serotipu toksīni pašlaik netiek ražoti, tomēr ir ziņojumi, ka uzsākti pētījumi par C un F toksīna lietošanas iespējām.

Darbība
Līdz pat šim brīdim turpinās plaši spēcīgā neirotoksiskā aģenta pētījumi.
Visu botulīna toksīna serotipu darbības pamatā ir acetilholīna izdalīšanās kavēšana nervu nobeigumos, kas savukārt izraisa muskuļu vājumu [9]. Līdzīgi var izskaidrot arī blakus efektus, kas rodas, botulīna toksīnam bloķējot acetilholīna izdali no autonomās nervu sistēmas daļām, tādējādi radot sausumu mutē vai samazinot svīšanu. Viens serotips no otra atšķiras galvenokārt ar to, cik lielā mērā tas bojā specifisku proteīnu receptoru (SNARE komplekss), kurš presinaptiskajos nervu nobeigumos ir atbildīgs par acetilholīna izdalīšanu.
Toksīna molekulu veido smagā un vieglā polipeptīdu ķēde, kuras saista disulfīdu saite. Botulīna toksīns neatgriezeniski piesaistās holīnerģiskā nerva nobeiguma presinaptiskajai virsmai, tā kavēdams acetilholīna izdalīšanos. Pēc endocitozes toksīns mijiedarbojas ar SNARE aparātu, lai pārtrauktu acetilholīna izdali. Septiņi dažādie toksīna serotipi atšķirīgi mijiedarbojas ar dažādām SNARE daļām. Acetilholīna izdalīšanas kavēšana ir specifisks un garš process. Veidojoties jaunām nervu kolaterālēm, pakāpeniski atjaunojas nervu funkcija.
Klīniski injekcijas efekts ilgst apmēram trīs mēnešus, dažos gadījumos, kad runa ir par autonomās nervu sistēmas blokādi, tiek aprakstīti arī garāki termiņi.
Pētījumos ar dzīvniekiem atklāts, ka botulīna toksīns kavē arī nociceptīvos impulsus, bloķējot P vielas izdali. Ar to var izskaidrot ne tikai antispastisko, bet arī analgētisko toksīna darbības efektu [10]. Turklāt dzīvnieku modeļu pētījumos pierādīta arī botulīna toksīna retrogrāda aksonāla transporta un intraspinālas pārneses iespēja [11], kas savukārt ļauj izskaidrot reizumis novērojamos distālos darbības efektus.
Klīniskajā praksē novērots, ka atsevišķiem pacientiem pēc atkārtotām A tipa toksīna injekcijām zūd pozitīvais efekts. Lai gan šīs parādības cēlonis nav pilnībā izprasts, tomēr daudziem tas saistīts ar antivielu veidošanos pret toksīna sastāvdaļām [12]. Literatūras dati liecina, ka apmēram 5-10% cilvēku, kas saņēmuši atkārtotas injekcijas, laika gaitā veidojas rezistence. Valda uzskats, ka antivielu rašanos veicinoši iemesli ir lielas preparāta devas un bieži atkārtotas injekcijas. Ja veidojas rezistence, ir pamatojums cita serotipa toksīna lietošanai (serotipu imunoloģiskās atšķirības) [13].

Preparāti un injekciju tehnika
Botulīna toksīns A tirgū pieejams liofilizētā sausā veidā, tas uzglabājams noteiktā temperatūrā. Lietošanai to sagatavo, atšķaidot ar parastu fizioloģisko šķīdumu. Jaunākais botulīna B preparāts ir šķidrā veidā.
Injekcijas tehnikas visos gadījumos ir vienādas – preparātu ievada intramuskulāri tajos muskuļos, kurus nolemts atslābināt. Dažās klīnikās muskuļu identificēšanai lieto elektromiogrāfiju, citās izmanto muskuļu klīniskas identificēšanas metodes. Vairums autoru uzskata, ka elektromiogrāfija nepieciešama tikai mazāku muskuļu identificēšanai. Devas variē atkarībā no muskuļu lieluma. Katram pacientam klīniski efektīvā deva svārstās diezgan lielā amplitūdā un tiek pakāpeniski piemērota, veicot atkārtotas injekcijas nākamajā ārstēšanas reizē, atkarībā no klīniskā efekta un blakus efektiem [14;15].
Toksīna darbības efekts parasti attīstās piecu sešu dienu laikā un turpinās apmēram trīs mēnešus (dažos gadījumos ilgāk), kad arī injekcija jāatkārto.

Klīniskā lietošana
Pirmā zināmā klīniskā indikācija botulīna toksīna lietošanai bija paralītiskais strabisms. Tomēr jau drīz pēc tam, deviņdesmito gadu sākumā, toksīns kļuva par izvēles preparātu fokālas distonijas ārstēšanā. Šobrīd jau literatūrā atrodami pierādījumi botulīna toksīna efektivitātei, ārstējot virkni dažādu distoniju [16].

Spasticitātes ārstēšana
Pirmais ziņojums par preparāta lietošanu spasticitātes ārstēšanā parādījās 1989.gadā [17]. Laikā no 1996. līdz 2000.gadam par šo tematu publicēti vairāk nekā 50 dažādu autoru pētījumi. Pirmie ziņojumi liecināja tikai par toksīna efektivitāti un lietošanas drošību, ārstējot spasticitāti, bet jau deviņdesmito gadu vidū tika uzsākti un līdz šim brīdim ir pabeigti vairāk nekā divdesmit kvalitatīvi, randomizēti pētījumi, kas apliecina toksīna antispastiskās īpašības [18]. Vairums pētījumu tika veikti, iesaistot pacientus ar adduktoru vai ikru muskuļu, kā arī augšējās ekstremitātes muskuļu spasticitāti. Pētījumos iesaistītajiem pacientiem bija dažādas diagnozes, piemēram, insults, galvas smadzeņu trauma, multiplā skleroze. Jauktas populācijas izmantošana pētījumos vienmēr apgrūtina rezultātu salīdzināšanu. Tomēr botulīna toksīna loma spasticitātes ārstēšanā ir plaši atzīta [19]. Vairums publicēto pētījumu pierāda toksīna lomu spasticitātes reducēšanā, bet ir arī tādi darbi, kas pierāda sāpju mazināšanos un personīgās higiēnas pasākumu atvieglošanu [20]. Visi pētījumi apstiprina to, ka šai ārstēšanas metodei nav nozīmīgu blakņu.
Pirmajos pētījumos galvenokārt tika lietoti bojājuma līmeņa rezultātu mērījumi, bet pēdējā laikā pētnieki vairāk izvēlas nespējas līmeņa mērījumus, kas ļauj pierādīt funkcionālā stāvokļa uzlabošanos. Tomēr šķiet, ka spasticitātes ārstēšanā botulīna toksīns viens pats būtiski neietekmē funkciju un šiem pacientiem nepieciešama vispārīga holistiska un multidisciplināra pieeja (piemēram, rehabilitācijas vide). Vairums nozīmīgo pētījumu pierāda šīs metodes efektivitāti bojājuma līmenī, injicējot preparātu augšējās un apakšējās ekstremitātes muskuļos pacientiem ar insultu, galvas smadzeņu traumu, multiplo sklerozi un muguras smadzeņu bojājumu. Daļa pētnieku secina, ka spasticitātes gadījumā botulīna toksīna injekcijas jāuzskata par daļu no kopējās ārstēšanas stratēģijas [20-24].
Lielākā daļa pētījumu pierāda šīs metodes priekšrocības, ārstējot pieaugušo populāciju, tomēr, kopš atsevišķu pētījumu rezultātu publicēšanas deviņdesmito gadu sākumā, līdz šai dienai jau pierādīts, ka metode ir piemērota arī bērniem ar cerebrālo trieku. Tiek uzskatīts, ka to var izmantot, lai atliktu ķirurģiskas ārstēšanas uzsākšanu bērniem ar equinus varus deformāciju, kā arī diagnostiskos nolūkos, pēcoperācijas sāpju mazināšanai vai dažādu ortožu lietošanas atvieglošanai [25-29].

Blaknes
Pārliecinoši lielākā daļa pētnieku apstiprina, ka botulīna toksīna lietošana klīniskajā praksē ir droša. Retumis ziņots par tādiem vispārīgiem blakus efektiem kā izsitumi un simptomi, kas atgādina saaukstēšanos vai gripu. Lielos pētījumos minētās blaknes novērotas apmēram 7% injicēto pacientu, un tās attiecināmas uz preparāta kopējās ievadītās devas lielumu. Klīniski šī blakne rodas, preparātam izplatoties no injekcijas vietas un radot vājumu blakus muskuļos [30].
Teorētiski par metodes kontrindikāciju jāuzskata neiromuskulārā savienojuma bojājums, piemēram, Miasthenia gravis gadījumā vai tādu medikamentu kā gentamicīna (var ietekmēt neiromuskulāro transmisiju) lietošana.
Ilgākā laika posmā, veicot atkārtotas injekcijas, apmēram 5% injicēto pacientu veidojas antivielu rezistence. Vairums autoru uzskata, ka vēlams lietot zemākās devas, kas ir klīniski efektīgas, un cik vien iespējams pagarināt intervālus starp injekcijām, tomēr šis viedoklis vēl zinātniski jāpierāda.

Secinājumi
Pētījumi un botulīna toksīna klīniskās lietošanas pieredze pasaulē apstiprina toksīna svarīgo lomu spasticitātes ārstēšanā pieaugušajiem un bērniem. Nav šaubu par to, ka preparātam piemīt antispastiskas un analgētiskas īpašības un tas uzlabo bojājuma līmeņa parametrus.
Pēdējos gados ir pieaudzis to pētījumu skaits, kas apliecina botulīna toksīna lomu pacientu funkcionālo spēju uzlabošanā, tādējādi reducējot nespēju. Tomēr jāpatur prātā, ka botulīna toksīna injekcijas ir tikai daļa no kopējā spasticitātes ārstēšanas plāna. Fizioterapija, dažādu šinu un ģipša pārsēju lietošana, atbilstošu sēdekļu pielāgošana, kā arī perorālo medikamentu lietošana ir metodes ar pierādītu efektivitāti šo sarežģīto pacientu aprūpes procesā.
Botulīna toksīna lietošanas īstā loma vēl tiek pētīta. Pagaidām trūkst pārliecinošu atbilžu uz tādiem jautājumiem kā preparāta saderība ar citām ārstēšanas metodēm, B serotipa toksīna loma spasticitātes ārstēšanā. Tomēr jāatzīst, ka šī metode sniedz lielisku iespēju uzlabot pacientu dzīves kvalitāti tajos gadījumos, kad spasticitāte būtiski ierobežo funkcionālās spējas un rada nespēju.

Literatūra
1. Van Ermengen E.Z. Hyg Infektionskrankh 1897; 26: 1-56. (English translation: Rev Infect Dis 1979; 1: 701-719.)
2. Leuchs J.Z. Hyg Infektionskrankh 1910; 65: 55-84. (Deutsch)
3. Merson M.H., Dowell V.R. N Engl J Med 1973; 289: 1005-1010.
4. Midura T.F., Arnon S.S. Lancet 1976; 2: 934-936.
5. Pickett J. et al. N Engl J Med 1976; 295: 770-772.
6. Scott A.B. Foreword. In: Therapy with Botulinum Toxin (eds Jankovic J, Hallet M) 1994: pp. vii-ix, New York: Marcel Dekker, Inc.
7. Schantz E.J. Historical persective. In: Therapy with Botulinum Toxin ( eds Jankovic, Hallet M) 1994: pp. xxiii-vi. New York: Marcel Dekker, Inc.
8. Scott A.B. Ophtalmology 1980; 87: 174-180.
9. Dolly J.O. Eur J Neurol 1997; 4(Suppl 2): S5-S10.
10. Rosales R.L. et al. Muscle Nerve 1996; 19: 488-496.
11. Wiegand H. et al. Arch Pharmacol 1976; 292: 161-165.
12. Greene P. et al. Movement Disorders 1994; 9: 213-217.
13. Brin M.F. et al. Neurology 1999; 53: 1431-1438.
14. Barnes M.P. et al. Ipsen Ltd, Slough 2001.
15. Lees A. et al. Royal Society of Medicine Press, London 2002.
16. Jankovic J. CurrOpin Neurol 1994; 7:358-366.
17. Dass T.K., Park D.M. Postgrad med J 1989; 65: 208-210.
18. Moore A.P. Eur J Neurol 2002; 9( Suppl 1): 42-47.
19. Hesse S., Mauritz K.H. Cur Opin Neurol 1997; 10: 498-501.
20. Pierson S.H., Catz D.I., Tarsy D. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 717-721.
21. Bhakta B.B. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 217-221.
22. Bhakheit A.M. et al. Stroke 2000; 31: 2402-2406.
23. Davis E.C., Barnes M.P. J Neuro Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 143-149.
24. Reiter F. et al. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 532-535.
25. Hesse S. et al. Clin Rehab 1998; 12: 381-388.
26. Corry I.S. et al. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 20-21.
27. Corry I.S. et al. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 185-193.
28. Corry I.S. et al. Dev Meed Child Neurol 1999; 10: 206-213.
29. Pirpiris M., Kerr- Graham H. Cambridge University Press, 2001, p 266-305.
30. Bakheit A.M. et al. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 234-238.
31.Brashear A. et al. Neurology 1999; 53: 1439-1446.


Visu botulīna toksīna serotipu darbības pamatā ir acetilholīna izdalīšanās kavēšana nervu nobeigumos, kas savukārt izraisa
muskuļu vājumu

Daļa pētnieku secina, ka spasticitātes gadījumā botulīna toksīna
injekcijas jāuzskata par daļu no kopējās ārstēšanas stratēģijas

Literatūras dati liecina, ka apmēram 5-10% cilvēku, kas saņēmuši atkārtotas injekcijas, laika gaitā veidojas rezistence pret toksīnu
© Anita Vētra
Atpakaļ pie 2005. gada marta numura
 
Doctus – uzticams informācijas līderis ārstiem un farmaceitiem, kas sniedz bagātīgu praktisku, analītisku un izklaidējošu informāciju par nozares aktualitātēm.
Marts, 2005
Arhīvs
Decembris, 2005
Novembris, 2005
Oktobris, 2005
Septembris, 2005
Augusts, 2005
Jūnijs, 2005
Maijs, 2005
Aprīlis, 2005
Februāris, 2005
Janvāris, 2005
Pārējie

© iAptieka, 2018. Lapas lietošanas noteikumi. Reklāmas iespējas. Kontakti.
RSS ziņas: Raksti. Īsās ziņas. Wap: iAptieka.
Izstrādātājs: